Afgelopen week doken we in het begrip ‘salutogenese’, gemunt door medisch socioloog Aaron Antonovsky. Daarbij staat de vraag centraal wat we nodig hebben om gezond te blijven. We staan allemaal aan allerlei stressfactoren bloot en daarom is het belangrijk dat we bronnen hebben waaraan we ons kunnen laven, mensen bij wie we ons veilig, gezien en gehoord voelen. Antonovsky noemde deze bronnen Generalised Resistance Resources (GRR’s), om aan te geven dat ze bijdragen aan onze vaardigheid om uitdagingen het hoofd te bieden.
Wanneer we over zulke bronnen beschikken, zei Antonovsky, dan ondersteunen ze onze gezondheid via de ‘Sense of Coherence’ (SoC), een gevoel van samenhang in het leven, ook wel omschreven als psychologische weerbaarheid. De SoC is het vertrouwen dat de interne en de externe leefwereld tot op zekere hoogte voorspelbaar zijn en dat het leven in orde is. Hij zag drie kernelementen die samen de SoC vormen: begrijpelijkheid, hanteerbaarheid en zinvolheid (comprehensibility, manageability, meaningfulness). Deze drie beïnvloeden elkaar over en weer en het lichamelijke, geestelijke en sociale zijn er altijd in verweven. Laten we ze alle drie nog wat nader onderzoeken.

Heldere boodschappen en een zekere orde en voorspelbaarheid voeden de begrijpelijkheid van het leven. Dit is het cognitieve element van de SoC. Bij begrijpelijkheid gaat het onder andere om veiligheidsbeleving in een cultuur of een sociale omgeving. Als je in een oorlogssituatie zit, in een gewelddadige wijk woont, ergens bent waar je de taal niet verstaat, of midden in een ramp of een crisis verkeert, dan wordt je gevoel van veiligheid en voorspelbaarheid ernstig aangetast. Je weet dan niet meer waarop je kunt rekenen en daardoor voelt het leven als onbegrijpelijk.
Bij kinderen kunnen, wanneer ze niet kunnen rekenen op hun primaire hechtingsfiguren, onveilige vormen van hechting dreigen.

Balans tussen onder- en overbelasting (qua taken en verwachtingen) en tussen uitdagingen en hulpbronnen in het leven (de eerder beschreven GRR’s) creëert hanteerbaarheid, het gedragsmatige element van de SoC. Wanneer je te weinig te doen hebt en niet wordt uitgedaagd, kan het zijn dat je je levenslust voelt verdwijnen. Anderzijds moet je ook niet voortdurend overbelast zijn, want dan ligt een burn-out op de loer.
Bij kinderen kan voortdurend overvraagd worden betekenen dat ze amper zichzelf kunnen zijn en continu bezig zijn te voldoen aan de verwachtingen van anderen. De authenticiteit van kind kan daardoor (ernstig) onder druk komen te staan.

De mate waarin het leven emotioneel waardevol en bevredigend voelt en waarin mensen het de moeite waard achten zich met toewijding voor dingen in te zetten, vormt de zinvolheid van het bestaan, het motivationele element van de SoC. Antonovsky achtte dit het belangrijkste element van de SoC. Wanneer het lijkt alsof dat wat je doet geen nut heeft, kan het gevoel ontstaan dat jijzelf en jouw leven geen nut meer hebben. Het kan je zelfvertrouwen aantasten en je depressief maken. Omdat mensen zulke intens sociale wezens zijn, ‘hardwired for connection’, kan vooral het gebrek aan betekenisvol contact met anderen een gevoel van zinloosheid geven – een aspect dat door de huidige lockdownmaatregelen voor velen op pijnlijke wijze zichtbaar wordt.
Bij kinderen kan dat gebrek aan contact met anderen zeer ernstige consequenties hebben. We kennen de verhalen van kinderen in Roemeense weeshuizen, die wél werden gevoed en verzorgd, maar nauwelijks intermenselijk contact hadden – ze kwijnden weg. Ook de experimenten  van Harry Harlow met in het midden van de vorige eeuw (met aapjes die van hum moeder gescheiden werden) lieten zien hoe diep de drang tot verbinding is en hoe baby’s verpieteren zonder liefdevol contact.

Hoe mensen hun gezondheid ervaren en beschrijven, heeft vaak veel te maken met hoe ze hun SoC beleven. Als één van de drie elementen van de SoC wordt bedreigd, kan de perceptie van hoe ‘gezond’ je bent ineens heel erg veranderen.
Zoals we vorige week bespraken, keek Antonovsky vooral naar de factoren in het leven die welzijn en gezondheid ondersteunen, die maken dat je je kunt aanpassen aan veranderende omstandigheden, en die sociale hulpbronnen bieden. Hij zag het leven niet als een rivier vol gevaren waarin je niet moet terechtkomen, maar als een stroom waarin we allemaal onvermijdelijk verkeren. We moeten dus leren zwemmen. We moeten leren om hulpbronnen te verwerven en zo nodig aan te boren, zodat we niet in de stroom ten onder gaan. Antonovsky zag bij dat alles een belangrijke rol weggelegd voor de omringende cultuur en de sociale omgeving. Die kunnen de SoC ondersteunen of daarvoor juist barrières opwerpen. Kijk maar eens naar het bovenstaande schema; daarin zie je de belangrijke plaats van de culturele invloed. Antonovsky noemde in zijn artikelen ook zaken als sociale positie, gender, leeftijd, aangeboren eigenschappen, opvoedingsmethodes, etniciteit, werksituatie en pech of geluk als illustratie van culturele factoren die van invloed zijn op de SoC.

We zien dus dat Antonovsky een heel holistische benadering kiest: gezondheid en welzijn zijn geen individuele verschijnselen, maar zijn ingebed in allerlei lichamelijke, geestelijke en sociale mechanismes. Zo’n manier van kijken wordt een biopsychosociale benadering genoemd. Alles rondom ACE’s is op zo’n biopsychosociaal perspectief gestoeld. De wetenschap met betrekking tot ACE’s benadrukt bij herhaling dat ziekte en sociale problematiek een geschiedenis hebben met wortels in de sociale omgeving. Het werkt contraproductief om zonder aandacht voor die omgeving mensen te veroordelen voor hun gedrag; schuld en schaamte zijn de grootste obstakels voor groei en ontwikkeling. Ze brengen ons niet tot bloei, maar breken ons in de knop. Ze drukken ons kopje onder in de rivier.

Een samenleving die moedig, kwetsbaar en met compassie haar eigen geschiedenis, gewoontes en instituties onder de loep durft te nemen, biedt haar kinderen de meest vruchtbare voedingsbodem voor een gezond volwassen leven.

Ben je benieuwd geworden naar salutogenese en hoe je dit begrip kunt toepassen in je eigen leven en je werk? Dan is hier een prachtig, gratis te downloaden naslagwerk voor je: The Handbook of Salutogenesis, een uitgave uit 2017, geschreven door Mittelmark et al., en een ware schatkist aan informatie en ideeën.

Een paar weken geleden, in het laatste deel van het gesprek met Henriëtte Markink, spraken we onder andere over salutogenese. We zeiden er dit over: “Deze benadering vraagt naar de oorsprong van gezondheid, leidend tot heel andere vervolgstappen dan de in de westerse geneeskunde meer gangbare pathogenese (de vraag naar de oorsprong van ziekte). Salutogenese is prospectief (kijkt vooruit – hoe gaan we gezondheid behouden?) en proactief (wat is er nodig om gezond te blijven?) en zoekt vanuit vertrouwen naar de goede dingen van het leven. Pathogenese is meer retrospectief (kijkt terug – hoe is dit probleem ontstaan?) en reactief (wat gaan we eraan doen om het probleem op te lossen?) en streeft naar vermijding (van risicofactoren). De grondlegger van het concept, Aaron Antonovsky, omschreef het zo: ‘Pathogenese ziet het leven als een rivier vol risico’s waarin je niet moet terechtkomen. Deze visie richt zich op preventie (niet erin vallen) en behandeling (niet kopje onder gaan en verdrinken). Salutogenese zegt echter dat we altijd allemaal in de rivier zijn, want er kan ons altijd van alles overkomen. Wat we moeten doen…? Leren zwemmen!’ ” Deze week gaan we wat dieper in op deze boeiende visie op gezondheid.

Salutogenese is een begrip dat is geïntroduceerd door Aaron Antonovsky (1923-1994), een medisch socioloog voor wie twee dingen zonneklaar waren: ten eerste is de mens altijd in interactie met de grotere sociale context, en ten tweede zijn voortdurende verandering, verstoring en verslechtering niet de uitzondering, maar de regel. Voor dat laatste gebruikte hij de term ‘entropie’, wat in de sociologie ‘onvermijdelijk verval’ betekent. De mens is sterfelijk. Bij de één is de weg naar het levenseinde langer, gezonder en gelukkiger dan bij de ander, maar vroeg of laat blazen we allemaal onze laatste adem uit. Dat klinkt misschien als een tamelijk dramatische, pessimistische benadering: is het allemaal ellende en zijn we allemaal zwaar gebrekkig? Als de mens inherent tot verval geneigd is… waartoe dienen dan al onze inspanningen? Vreemd genoeg is dit idee van onvermijdelijk verval ergens juist vol compassie, vol zachtheid en optimisme: niemand is volmaakt; we zijn allemaal kwetsbaar en ieder van ons kan ten prooi vallen aan tegenslag; we maken dagelijks allemaal up en downs mee, hoogte- en dieptepunten. Eigenlijk is dit dus juist een heel realistische blik op het leven, één die een heel nieuw perspectief opent. Hij gaat niet uit van een rimpelloze, rechttoe-rechtaan levensloop als de standaard situatie. Hij laat ruimte om, zonder schaamte, fouten te mogen maken, om dingen moeilijk te mogen vinden. Dit bewustzijn verbindt ons als mensen met elkaar. Om die entropie te vertragen, kunnen we op zoek gaan naar factoren en processen die het verval actief tegengaan. We kunnen proactief streven naar dat wat gezondheid (‘saluto-‘) creëert (‘genese’), in plaats van steeds angstvallig van alles te vermijden wat gevaarlijk is en onze gezondheid en ons welzijn zou kunnen bedreigen. De uitdaging, zo zei Antonovsky, ligt in het zo goed mogelijk leren omgaan met wat het leven ons brengt en zorgen dat we tegen een stootje kunnen… of tegen een flinke golf, om het beeld van de rivier vast te houden.

Bij dat alles zag hij gezondheid niet als een dichotomie, een opdeling waarbij je maar in één van twee categorieën kunt vallen, in dit geval ‘gezond’ of ‘niet gezond’. Antonovsky zag een continuüm voor zich, een lijn waarop mensen heen en weer bewegen: soms voelen ze zich beter en gezonder dan op andere momenten. Zelfs als ze door zware periodes gaan, kunnen ze echter nog een zo goed mogelijk welzijn nastreven. Zelfs als alles tegen lijkt te zitten, kunnen mensen bronnen aanboren die licht in de duisternis geven. Zelfs als je doodziek of zwaar getraumatiseerd bent, kunnen troost en geruststelling je lot verzachten.

Wanneer je op deze manier naar gezondheid kijkt, wordt de kernvraag: wat hebben we nodig? Hoe kunnen we zo lang mogelijk genieten van de jaren die ons gegeven zijn? Wat maakt dat we ons goed en gezond voelen en het leven als betekenisvol ervaren, zelfs als er sprake is van ziekte of tegenslag? Het interessante is dat Antonovsky dat niet heel concreet invulde; hij onderkende dat dat per persoon, per context en per levensfase sterk kan verschillen. Wel ontwikkelde hij er een aantal belangrijke ideeën over die wél een tamelijk algemene geldigheid hebben en die in de bovenstaande afbeelding worden genoemd. Zo zien we bij de bovenste blauwe pijl ‘Generalised resistance resources’ (GRR’s) staan, bronnen en hulpmiddelen die je helpen om met stressfactoren om te gaan. Antonovsky omschreef ze als volgt.

Vertaald betekent dit dat bronnen van kracht kunnen worden gevormd door lichamelijke, biochemische, materiële, cognitieve, emotionele, waarden-gerelateerde, interpersoonlijk-relationele, of macro-sociaal-culturele eigenschappen van een persoon, een naaste sociale groep, een specifieke gemeenschap of de samenleving als geheel en dat die effectief zijn voor het vermijden of bestrijden van een grote variëteit aan stressfactoren waarmee je als mens te maken krijgt.
Dat is een mond vol; wat betekent dat concreet? Dat kan betekenen dat je kunt ademhalen, ontspannen, je geest tot rust kunt laten komen en je weer beter kunt voelen, omdat je lichamelijk in staat bent om te sporten of een flinke wandeling te maken, omdat je een fijne buur hebt met wie je even thee kunt gaan drinken, omdat je in een gemeenschap woont waar de sfeer goed en veilig is. Wie over zulke (en nog veel meer) bronnen kan beschikken, is beter in staat om de moed erin te houden als het tegenzit, om de draad weer op te pakken wanneer die je uit handen is geslagen.
Het werk van Antonovsky vraagt ons met nadruk om aandacht te hebben voor de positieve dingen van het leven en die heel bewust op te zoeken, omdat ze ons helpen om door de rivier van het leven te zwemmen – anders gezegd… om veerkracht te ontwikkelen.
Wanneer we dit alles vertalen naar ACEs, kunnen we mooie verbanden zien. We weten op grond van neurofysiologisch onderzoek dat het brein zich vormt en ontwikkelt in reactie op de omgeving – de grotere sociale context die Antonovsky als uitgangspunt nam. We kunnen ons dus inspannen om de samenleving zó in te richten dat we positieve invloeden op die ontwikkeling optimaal waarborgen. Voorbeelden? Goed afgestemde, responsieve volwassenen zijn voor een kind waardevolle, vitale GRR’s. Docenten die de potentie van een kind zien en het kind steunen en aanmoedigen, creëren cognitieve en emotionele GRR’s. Een sociale omgeving die aandacht heeft voor de belangen van kinderen, vormt een kostbare interpersoonlijke en sociaal-culturele GRR. Een natuurlijke omgeving waar mensen op vreedzame wijze samenleven met de natuur, stimuleert (onder andere) de lichamelijke, materiële en gedragsmatige GRR’s.

Volgende week kijken we naar de kern van Antonovsky’s werk: de Sense of Coherence, het vertrouwen dat je binnenwereld en je buitenwereld voorspelbaar en betrouwbaar zijn, dat het op de één of andere manier goedkomt in het leven.