Boekbespreking van ‘The Body Keeps the Score’ door Bessel van der Kolk (English below)

In dit blog bespreken we een boek van Bessel van der Kolk, een (van oorsprong Nederlandse) psychiater, onderzoeker en auteur van onder andere het boek ‘The Body Keeps the Score’, naar het Nederlands vertaald als ‘Traumasporen’. Sinds de publicatie in 2014 is het boek een bestseller geworden en het is één van de meest prominente boeken over de effecten van trauma op het biopsychosociale niveau, zowel voor de persoon in kwestie als voor de samenleving als geheel. Van der Kolk is tevens de grondlegger van het National Child Traumatic Stress Network (NCTSN); dit is een netwerk van organisaties en professionals in veel verschillende sectoren van de samenleving die gespecialiseerd zijn in de behandeling van getraumatiseerde kinderen en hun gezinnen overal in de Verenigde Staten.
Hoewel de inleiding van zijn boek haast als een curriculum vitae voelt, is deze zeer relevant om het werk van Van der Kolk te begrijpen, evenals de manier waarop hij zijn ideeën en argumenten presenteert. Hij gebruikt veel levensechte voorbeelden (uiteraard volledig geanonimiseerd om de identiteit van de gezinnen te beschermen). Hij bepleit multidisciplinaire samenwerking binnen sociale gemeenschappen, op de manier waarop hij ook in het NCTSN samenwerkt met professionals uit heel de wereld.
Per deel van het boek geven we een overzicht van de belangrijkste thema’s die hij bespreekt.

Deel 1
Deel 1 is een weergave van hoe Bessel van der Kolk begon met zijn onderzoek naar trauma en dit is bijna het relaas van hoe het terrein van trauma-onderzoek zich heeft ontwikkeld tot wat het heden ten dage is. Hij begon zijn carrière via het werken met Vietnam-veteranen met symptomen van PTSD. In de jaren 70 was PTSD in de VS echter nog geen officiële diagnose. Van der Kolk observeerde veel veteranen die de kliniek binnenkwamen met klachten over nachtmerries, paniekaanvallen, extreme woede, agressie, neiging tot overmatig drinken en middelengebruik en die vervolgens nauwelijks ondersteuning vonden wegens gebrek therapiemogelijkheden. Om hun een minimale vorm van steun te bieden, organiseerde hij een informele groepsbijeenkomst waar de veteranen, die zich vaak niet in staat voelden om over hun ervaringen te praten (omdat ze zich verdoofd voelden of de woorden niet konden vinden), hun verhalen binnen deze groep begonnen te delen. Men voelde zich gesteund, kwam terug voor een volgende sessie en bleef vervolgens wekenlang terugkomen voor de bijeenkomst.
In 1980 begon Van der Kolk te werken met een andere patiëntengroep: overlevenden van kindermisbruik. Hij merkte op dat dit veld net zo onderbestudeerd was als de PTSD in de veteranen en dat er qua symptomen overeenkomsten waren met die van de oorlogsveteranen. In de jaren rond 1990 begonnen de technieken rondom beeldvorming van de hersenen wetenschappers te ondersteunen bij het vaststellen van de effecten van trauma op het brein en daardoor ontstond er veel meer inzicht in wat trauma inhoudt. Van der Kolk beschrijft dit als volgt:
“Trauma resulteert in een fundamentele reorganisatie van hoe de geest en het brein omgaan met wat ze waarnemen. Trauma verandert niet alleen hoe we denken en waarover we denken, maar vooral ook de vaardigheid van het denken zelf. We hebben ontdekt dat het van enorme betekenis is om traumaslachtoffers te helpen om woorden te vindens waarmee ze kunnen omschrijven wat hen is overkomen; meestal is dat echter niet voldoende. Het vertellen van het verhaal verandert namelijk niet noodzakelijkerwijs de automatische lichamelijke en hormonale reacties van het lichaam dat hyperwaakzaam blijft, ieder moment voorbereid op het moment waarop het wordt aangevallen of misbruikt. Om echte verandering te bewerkstelligen, moet het lichaam leren dat het gevaar is geweken en dat het mag leven in de realiteit van het heden.”

Deel 2
Deel 2 gaat dieper in op de neurowetenschap en de manieren waarop brein en lichaam reageren op toxische stress en trauma en hoe mensen wel of niet in staat zijn grip te krijgen op hun traumatische ervaringen. Twee afbeeldingen en begeleidende verhalen laten dit op opmerkelijke wijze zien, zoals hieronder wordt uitgelegd.

Het eerste verhaal: kleine Noam was getuige van de aanval op het World Trade Center op 9/11. Hij zag het eerste vliegtuig crashen op de Twin Towers en zag hoe mensen hun dood tegemoet vielen. De volgende dag maakte hij een tekening van wat hij had gezien; in zijn tekening vielen de mensen echter niet hun dood tegemoet, maar landden ze op een trampoline (de zwarte cirkel net rechts van de deur). Van der Kolk legt uit dat Noam opgroeide in een liefdevol gezin; zijn verzorgers bleven rustig en waren responsief. Hoewel de gebeurtenis waarschijnlijk een vluchtreactie in Noam teweeg had gebracht, was hij, in de veiligheid van zijn thuissituatie, in staat om de hele gebeurtenis waarvan hij getuige was geweest, te verwerken.

Het tweede verhaal: Stan en Ute hadden,  als stel, een vreselijk ongeluk in 1999. Drie maanden later hadden ze allebei last van flashbacks; ze waren gespannen, hypersensitief en snel geïrriteerd. Ze vroegen aan het team van Van der Kolk om een hersenscan. Stan’s brein liet zien dat hij het trauma keer op keer herbeleefde, waardoor hij begon te zweten en te trillen en waardoor zijn hart op hol sloeg. Ute’s scan was heel anders; deze liet zien dat iedere keer dat ze aan het ongeluk werd herinnerd, helemaal bevroor. Dit bracht Van der Kolk tot de overtuiging dat er sprake moest zijn van voorgaand, niet opgelost trauma, dat haar geconditioneerd had om te dissociëren.
Van der Kolk legt uit dat de hersenen van getraumatiseerde mensen het moeilijk vinden om interne en externe prikkels goed te verwerken; ze zijn geneigd om bepaalde signalen als bedreigend te ervaren, hoewel het gevaar allang voorbij is.

Om de verbinding tussen lichaam en geest duidelijk te maken, noemt Van der Kolk twee beroemde wetenschappers: Charles Darwin en onze tijdgenoot Stephen Porges.
Darwin legde de reacties vast die veel dieren laten zien wanneer ze zich bedreigd voelen en zijn observaties maakten hem duidelijk dat wanneer een organisme in de overlevingsmodus verkeert, het geen ruimte heeft voor koestering en liefde. Hij legt dit prachtig uit, zoals het volgende citaat laat zien:
“Wanneer een organisme gevangen zit in de overlevingsmodus, richt het alle energie op het bevechten van onzichtbare vijanden, waardoor er geen ruimte overblijft voor koestering, zorgzaamheid, en liefde. Voor ons mensen betekent dit dat zo lang als de geest zichzelf verdedigt tegen onzichtbare aanvallen, de relatie met onze meest nabije dierbaren wordt bedreigd, evenals onze verbeeldingskracht en de vaardigheid om te plannen, te spelen en te leren en aandacht te hebben voor de behoeften van anderen.”
V
ervolgens schetst hij de grote lijnen van de polyvagaaltheorie van Stephen Porges als een theorie die lichaam en geest verenigt en die de lichamelijke reactie van het lichaam op toxische stress en trauma kan verklaren.



Deel 3
In Deel 3 bestudeert Van der Kolk nauwkeurig de vroege levenservaringen en het belang voor kinderen om veilige hechtingsrelaties op te bouwen met de verzorgers. Wanneer kinderen daar niet in slagen, kan zich een vorm van onveilige hechting ontwikkelen. In het algemeen worden er drie vormen van onveilige hechting onderscheiden:

  • vermijdend gehecht: wanneer de ouders/verzorgers in belangrijke mate emotioneel niet beschikbaar of niet responsief waren, waardoor het kind zich emotioneel afstandelijk en wantrouwig voelt;
  • angstig/ambivalent gehecht: wanneer de ouders/verzorgers overbezorgd, inconsistent of onvoorspelbaar reageren en het kind grote stemmingswisselingen laat zien;
  • gedesorganiseerd gehecht: wanneer de ouders/verzorgers een bron zijn van zowel geruststelling als angst, waardoor het kind een gebrek aan vertrouwen in zichzelf en anderen heeft en zich heel verward voelt.

In de rest van Deel 3 bespreekt Van der Kolk de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), het internationale handboek dat wordt gebruikt door werkers in de geestelijke gezondheidszorg om psychische stoornissen te diagnosticeren. Hij wijst op de problemen die zijn verbonden aan de praktijk om mensen een traumadiagnose te geven (die soms uitloopt op PTSD), zonder aandacht te schenken aan de onderliggende oorzaken van hun gezondheidsproblemen. Hij benoemt verder de trage vooruitgang die in medische settings wordt geboekt bij het herkennen van signalen of gedrag als een symptoom van trauma en met het vertalen van die signalen naar een traumagerelateerde diagnose. Bovendien bespreekt hij de resultaten van onderzoeken op het gebied van ACE’s en hoe deze het bewijs leveren voor een veel grotere, verborgen epidemie van ontwikkelingstrauma dat, ondanks de grote omvang, nog steeds niet wordt geclassificeerd als een gezondheidsrisico en waarvoor geen formele behandelingen bestaan.

Volgende week zullen we kijken naar Deel 4 en 5 en een korte analyse geven van het totale boek.

Book Review of ‘The Body Keeps the Score’ by Bessel van der Kolk

In this blog, we will review a book by Bessel van der Kolk, a (Dutch-born) psychiatrist, researcher and author of the book, among others, ‘The Body Keeps the Score’. Since having been published in 2014, the book has become a best-seller and is one of the most prominent books about the effects of trauma on the biopsychosocial level, both for the person and for the society as a whole. He is also the founder of the National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), which is a network of organisations and professionals in many different sectors of society that specialise in treating traumatised children and their families all over the US.
Although the introduction of his book feels like a curriculum vitae, it is very relevant to understand Van der Kolk’s work and the way he chose to present his ideas and arguments. He uses many real-life examples (fully anonymously of course to protect the identities of the families). He advocates multidisciplinary cooperation within communities, the same way he works with different professionals from around the world and at the NCTSN.
Per part of the book, we will give an overview of the main aspects dealt with.

Part 1
Part 1 is an account of how Bessel van der Kolk started researching traumas and it is almost an account of how the field of trauma studies and trauma research evolved to what it is today. He started his career working with Vietnam war veterans who experienced symptoms of PTSD. However, in the 1970s in America, PTSD was not yet an official diagnosis. Van der Kolk observed many veterans walking into the clinic with complaints about nightmares, panic attacks, rage, aggression, urge to drink or use substances and finding little support because of the lack of resources. As a way to offer them a form of support, he organised an informal group meeting where the veterans who felt unable to talk about their experiences (because of numbing or loss of words) started to share their stories within this social group. People felt supported, came back for a next session and continued coming to the meeting for weeks.
In 1980, he started working with another group of patients: child abuse survivors. He noticed that this area of study was just as understudied as the PTSD in veterans, and that there were similarities with regard to the symptoms that the war veterans were exhibiting. In the 1990s, brain-imaging technology helped scientists to see the effects of trauma in the brain and brought about a new understanding of trauma. Van der Kolk describes this as:
“Trauma results in a fundamental reorganization of the way mind and brain manage perceptions. It changes not only how we think and what we think about, but also our very capacity to think. We have discovered that helping victims of trauma find the words to describe what has happened to them is profoundly meaningful, but usually it is not enough. The act of telling the story doesn’t necessarily alter the automatic physical and hormonal responses of bodies that remain hypervigilant, prepared to be assaulted or violated at any time. For real change to take place, the body needs to learn that the danger has passed and to live in the reality of the present.” 

Part 2
Part 2 delves even deeper into neuroscience and the ways the brain and the body respond to toxic stress and trauma and how people do or do not make sense of their traumatic experiences. Two pictures and their accompanying stories are showing this quite strikingly, as explained below.

First, little Noam witnessed the World Trade Center attack on 9/11. He witnessed the first airplane crushing on the Twin Towers and the people falling to their death. The following day he made this drawing of what he had witnessed; in his drawing, however, the people weren’t falling to their death but on a trampoline (the black circle just to the right of the door). Van der Kolk explains that Noah was growing up in a loving family; his caregivers were calm and responsive. Probably, while the initial event created a flight response in Noam, in the safety and security of his home, he was able to make sense of the whole incident he had witnessed.

Second, Stan and Ute, a couple, had a horrible accident in 1999. Three months later, they were both suffering from flashbacks; they were tense, hypersensitive and irritable. They asked Van der Kolk’s team to have a brain scan. Stan’s brain showed that he was reliving the trauma over and over again, causing him to sweat, tremble and feel his heart racing. Ute’s scan was different; it showed that she froze everytime she was reminded of the event, which led Van der Kolk to believe that this came from some unresolved previous trauma that had conditioned her to dissociate.
Van der Kolk explains that traumatised people’s brains have a difficult time processing internal and external stimuli and tend to interpret some signals as threatening although the danger has already passed.

In order to point out the connection between mind and body, Van der Kolk mentions two famous scientists: Charles Darwin and, our contemporary, Stephen Porges.
Darwin documented the responses many animals have in the face of threat and he observed that when an organism is stuck in survival mode, they have no room for nurture or love. He explains this beautifully in this quote:
“If an organism is stuck in survival mode, its energies are focused on fighting off unseen enemies, which leaves no room for nurture, care, and love. For us humans, it means that as long as the mind is defending itself against invisible assaults, our closest bonds are threatened, along with our ability to imagine, plan, play, learn, and pay attention to other people’s needs.”
He then goes on to outline Stephen Porges’ polyvagal theory, as a theory that unifies the body with the mind and that can explain the body’s response to toxic stress and trauma.

Part 3
In Part 3, Van der Kolk closely examines early life experiences and the importance for children to form secure attachments with caregivers. If they do not succeed in doing so, a form of insecure attachment may develop. Generally, three types of insecure attachment are distinguished:

  • avoidant attachment: when parents/caregivers are largely emotionally unavailable or unresponsive most of the time and the child feels emotionally distant and distrusting;
  • anxious attachment: when the parents/caregivers are overconcerned, inconsistent, or unpredictable and the child can have strong mood swings;
  • disorganized attachment: when parents/caregivers are a source of both comfort and fear and the child has a lack of confidence in self and others and feels very confused.

In the rest of Part 3, Van der Kolk discusses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) used to diagnose disorders by mental health professionals. He points out the problems with giving people a diagnosis of trauma (sometimes resulting in PTSD), without paying attention to the root causes of their health issues. He also mentions the slow progress the medical community has been making in recognising issues as a sign or symptom of trauma and then translating them into trauma-related diagnoses. He also discusses the results of the ACEs studies and how these are proof of a larger, hidden epidemic of developmental trauma, which, despite its prevalence, remains unclassified as a health risk, and has no formal treatments.

Next week, we will look at Part 4 and 5 and provide a short analysis of the book as a whole.

Salutogenese en ACE’s, Deel 2 (English below)

Afgelopen week doken we in het begrip ‘salutogenese’, gemunt door medisch socioloog Aaron Antonovsky. Daarbij staat de vraag centraal wat we nodig hebben om gezond te blijven. We staan allemaal aan allerlei stressfactoren bloot en daarom is het belangrijk dat we bronnen hebben waaraan we ons kunnen laven, mensen bij wie we ons veilig, gezien en gehoord voelen. Antonovsky noemde deze bronnen Generalised Resistance Resources (GRR’s), om aan te geven dat ze bijdragen aan onze vaardigheid om uitdagingen het hoofd te bieden.
Wanneer we over zulke bronnen beschikken, zei Antonovsky, dan ondersteunen ze onze gezondheid via de ‘Sense of Coherence’ (SoC), een gevoel van samenhang in het leven, ook wel omschreven als psychologische weerbaarheid. De SoC is het vertrouwen dat de interne en de externe leefwereld tot op zekere hoogte voorspelbaar zijn en dat het leven in orde is. Hij zag drie kernelementen die samen de SoC vormen: begrijpelijkheid, hanteerbaarheid en zinvolheid (comprehensibility, manageability, meaningfulness). Deze drie beïnvloeden elkaar over en weer en het lichamelijke, geestelijke en sociale zijn er altijd in verweven. Laten we ze alle drie nog wat nader onderzoeken.

Heldere boodschappen en een zekere orde en voorspelbaarheid voeden de begrijpelijkheid van het leven. Dit is het cognitieve element van de SoC. Bij begrijpelijkheid gaat het onder andere om veiligheidsbeleving in een cultuur of een sociale omgeving. Als je in een oorlogssituatie zit, in een gewelddadige wijk woont, ergens bent waar je de taal niet verstaat, of midden in een ramp of een crisis verkeert, dan wordt je gevoel van veiligheid en voorspelbaarheid ernstig aangetast. Je weet dan niet meer waarop je kunt rekenen en daardoor voelt het leven als onbegrijpelijk.
Bij kinderen kunnen, wanneer ze niet kunnen rekenen op hun primaire hechtingsfiguren, onveilige vormen van hechting dreigen.

Balans tussen onder- en overbelasting (qua taken en verwachtingen) en tussen uitdagingen en hulpbronnen in het leven (de eerder beschreven GRR’s) creëert hanteerbaarheid, het gedragsmatige element van de SoC. Wanneer je te weinig te doen hebt en niet wordt uitgedaagd, kan het zijn dat je je levenslust voelt verdwijnen. Anderzijds moet je ook niet voortdurend overbelast zijn, want dan ligt een burn-out op de loer.
Bij kinderen kan voortdurend overvraagd worden betekenen dat ze amper zichzelf kunnen zijn en continu bezig zijn te voldoen aan de verwachtingen van anderen. De authenticiteit van kind kan daardoor (ernstig) onder druk komen te staan.

De mate waarin het leven emotioneel waardevol en bevredigend voelt en waarin mensen het de moeite waard achten zich met toewijding voor dingen in te zetten, vormt de zinvolheid van het bestaan, het motivationele element van de SoC. Antonovsky achtte dit het belangrijkste element van de SoC. Wanneer het lijkt alsof dat wat je doet geen nut heeft, kan het gevoel ontstaan dat jijzelf en jouw leven geen nut meer hebben. Het kan je zelfvertrouwen aantasten en je depressief maken. Omdat mensen zulke intens sociale wezens zijn, ‘hardwired for connection’, kan vooral het gebrek aan betekenisvol contact met anderen een gevoel van zinloosheid geven – een aspect dat door de huidige lockdownmaatregelen voor velen op pijnlijke wijze zichtbaar wordt.
Bij kinderen kan dat gebrek aan contact met anderen zeer ernstige consequenties hebben. We kennen de verhalen van kinderen in Roemeense weeshuizen, die wél werden gevoed en verzorgd, maar nauwelijks intermenselijk contact hadden – ze kwijnden weg. Ook de experimenten  van Harry Harlow met in het midden van de vorige eeuw (met aapjes die van hum moeder gescheiden werden) lieten zien hoe diep de drang tot verbinding is en hoe baby’s verpieteren zonder liefdevol contact.

Hoe mensen hun gezondheid ervaren en beschrijven, heeft vaak veel te maken met hoe ze hun SoC beleven. Als één van de drie elementen van de SoC wordt bedreigd, kan de perceptie van hoe ‘gezond’ je bent ineens heel erg veranderen.
Zoals we vorige week bespraken, keek Antonovsky vooral naar de factoren in het leven die welzijn en gezondheid ondersteunen, die maken dat je je kunt aanpassen aan veranderende omstandigheden, en die sociale hulpbronnen bieden. Hij zag het leven niet als een rivier vol gevaren waarin je niet moet terechtkomen, maar als een stroom waarin we allemaal onvermijdelijk verkeren. We moeten dus leren zwemmen. We moeten leren om hulpbronnen te verwerven en zo nodig aan te boren, zodat we niet in de stroom ten onder gaan. Antonovsky zag bij dat alles een belangrijke rol weggelegd voor de omringende cultuur en de sociale omgeving. Die kunnen de SoC ondersteunen of daarvoor juist barrières opwerpen. Kijk maar eens naar het bovenstaande schema; daarin zie je de belangrijke plaats van de culturele invloed. Antonovsky noemde in zijn artikelen ook zaken als sociale positie, gender, leeftijd, aangeboren eigenschappen, opvoedingsmethodes, etniciteit, werksituatie en pech of geluk als illustratie van culturele factoren die van invloed zijn op de SoC.

We zien dus dat Antonovsky een heel holistische benadering kiest: gezondheid en welzijn zijn geen individuele verschijnselen, maar zijn ingebed in allerlei lichamelijke, geestelijke en sociale mechanismes. Zo’n manier van kijken wordt een biopsychosociale benadering genoemd. Alles rondom ACE’s is op zo’n biopsychosociaal perspectief gestoeld. De wetenschap met betrekking tot ACE’s benadrukt bij herhaling dat ziekte en sociale problematiek een geschiedenis hebben met wortels in de sociale omgeving. Het werkt contraproductief om zonder aandacht voor die omgeving mensen te veroordelen voor hun gedrag; schuld en schaamte zijn de grootste obstakels voor groei en ontwikkeling. Ze brengen ons niet tot bloei, maar breken ons in de knop. Ze drukken ons kopje onder in de rivier.

Een samenleving die moedig, kwetsbaar en met compassie haar eigen geschiedenis, gewoontes en instituties onder de loep durft te nemen, biedt haar kinderen de meest vruchtbare voedingsbodem voor een gezond volwassen leven.

Ben je benieuwd geworden naar salutogenese en hoe je dit begrip kunt toepassen in je eigen leven en je werk? Dan is hier een prachtig, gratis te downloaden naslagwerk voor je: The Handbook of Salutogenesis, een uitgave uit 2017, geschreven door Mittelmark et al., en een ware schatkist aan informatie en ideeën.

Salutogenesis and ACEs, Part 2

Last week, we dove into the concept of  ‘salutogenesis’, coined by medical sociologist Aaron Antonovsky. In it, the central question is what we need in life to remain healthy. We are all exposed to stress factors of many sorts, which makes it important to have resources that can refresh us, people with whom we feel safe and secure, heard and seen. Antonovsky called these Generalised Resistance Resources (GRR’s), to indicate that they contribute to our ability to cope with life’s challenges.
If we have such resources available, Antonovsky stated, they will support our health through the ‘Sense of Coherence’ (SoC), a sense of consistency in life, also described as psychological resilience. The SoC is the confidence that our internal and external environments are predictable to a certain extent and that all will be well in life. He saw three core elements that together constitute the SoC: comprehensibility, manageability, and meaningfulness. These three mutually influence one another and the physical, psychological, and social are always interwoven. Let us take a closer look at all three.

Clear messages and communication and a certain order and predictability feed comprehensibility in life. This is the cognitive element of the SoC. For comprehensibility, a perception of security in a culture or a specific setting is key. If you are in a war situation, in a violent neighbourhood, somewhere where you do not understand the language, or in the middle of a disaster or a crisis, your sense of security and predictability are seriously affected. You will no longer know what to count on and this can make life feel incomprehensible.
For children, if they cannot count on their primary attachment figures, such situations can lead to forms of insecure attachment.

Balance between experiencing under- and overload (with regard to obligations and expectations) and between challenges and resources in life (the previously discussed GRR’s) creates manageability, the behavioural component of the SoC. When you do not have enough to do and are not encouraged and challenged, you may lose your lust for life. On the other hand, being constantly overburdened is also problematic, because it may lead to a lurking burn-out.
For children, being overasked on a structural basis can mean that they can hardly be themselves and are continuously trying to meet other people’s expectations. This way, the child’s authenticity may get under (serious) pressure.

The extent to which life feels emotionally valuable and satisfying and to which people consider life worth living and worth dedicating energy to, forms the meaningfulness of one’s existence, the motivational element of the SoC. Antonovsky saw this as the most important element of the SoC. When you get the impression that what you do is useless, you can start feeling useless yourself. It can damage your self-confidence and make you feel depressed. Because humans are intensely social beings, ‘hardwired for connection’, especially the lack of meaningful contact with others can create a sense of meaninglessness – an aspect painfully made visible for many by the present lockdown measures.
For children, the lack of contact with others can have really severe consequences. We know the stories of children in Romanian orphanages, who were fed and clothed, but had hardly any interpersonal contact – they withered away. Harry Harlow’s experiments in the middle of the previous century (with monkeys separated from their mothers) also showed how deep the urge for connection is and how babies perish without loving connection.

How people experience and describe their health, has a lot to do with how they experience their SoC. If one of the elements of the SoC is threatened, the perception of how ‘healthy’ you are, can change very suddenly.
As we discussed last week, Antonovsky mainly looked at factors in life that support health and wellbeing, that help you to adjust to changing circumstances, and that offer social resources. He did not look at life as a river full of dangers that you should not fall into, but as a stream in which all of us inevitably located. What we need to do is learn to swim. We have to learn to acquire resources and use them if necessary, so that we do not feel engulfed and drown. In all of that, Antonovsky saw an important role for the surrounding culture and social environment. Those can either support the SoC or rather throw up barriers. Have a look at the framework above; you see the important place of cultural factors. In his writings, Antonovsky mentioned social position, gender, age, innate characteristics, parenting methods, ethnicity, work situation and good or bad luck as illustrations of these cultural factors influencing the SoC.

What we see is that Antonovsky chose a very holistic approach: health and wellbeing are not individual phenomena, but are embedded in all kinds of physical, mental, and social mechanisms. This is called a biopsychosocial approach. Anything around ACEs is based on such a biopsychosocial approach. The science related to ACEs repeatedly emphasises that disease and social problems have a history with roots in the social environment. It is counterproductive to judge people’s behaviour without paying attention to that environment; shame and guilt are the biggest barriers to growth and development. They do not make us flourish, but nips us in the bud. They push us under water in the river.
A society that dares to courageously, vulnerably and compassionately examine her own history, habits, and institutions, offers her children the most fertile soil for a healthy adult life.

Did these two blogs make you curious about salutogenesis and how you can apply this concept in your own life or work setting? If so, have a look at this wonderful, freely downloadable resource: The Handbook of Salutogenesis, a publication from 2017, written by Mittelmark et al., and a real treasure trove for information and ideas.

Salutogenese en ACE’s, Deel 1 (English below)

Een paar weken geleden, in het laatste deel van het gesprek met Henriëtte Markink, spraken we onder andere over salutogenese. We zeiden er dit over: “Deze benadering vraagt naar de oorsprong van gezondheid, leidend tot heel andere vervolgstappen dan de in de westerse geneeskunde meer gangbare pathogenese (de vraag naar de oorsprong van ziekte). Salutogenese is prospectief (kijkt vooruit – hoe gaan we gezondheid behouden?) en proactief (wat is er nodig om gezond te blijven?) en zoekt vanuit vertrouwen naar de goede dingen van het leven. Pathogenese is meer retrospectief (kijkt terug – hoe is dit probleem ontstaan?) en reactief (wat gaan we eraan doen om het probleem op te lossen?) en streeft naar vermijding (van risicofactoren). De grondlegger van het concept, Aaron Antonovsky, omschreef het zo: ‘Pathogenese ziet het leven als een rivier vol risico’s waarin je niet moet terechtkomen. Deze visie richt zich op preventie (niet erin vallen) en behandeling (niet kopje onder gaan en verdrinken). Salutogenese zegt echter dat we altijd allemaal in de rivier zijn, want er kan ons altijd van alles overkomen. Wat we moeten doen…? Leren zwemmen!’ ” Deze week gaan we wat dieper in op deze boeiende visie op gezondheid.

Salutogenese is een begrip dat is geïntroduceerd door Aaron Antonovsky (1923-1994), een medisch socioloog voor wie twee dingen zonneklaar waren: ten eerste is de mens altijd in interactie met de grotere sociale context, en ten tweede zijn voortdurende verandering, verstoring en verslechtering niet de uitzondering, maar de regel. Voor dat laatste gebruikte hij de term ‘entropie’, wat in de sociologie ‘onvermijdelijk verval’ betekent. De mens is sterfelijk. Bij de één is de weg naar het levenseinde langer, gezonder en gelukkiger dan bij de ander, maar vroeg of laat blazen we allemaal onze laatste adem uit. Dat klinkt misschien als een tamelijk dramatische, pessimistische benadering: is het allemaal ellende en zijn we allemaal zwaar gebrekkig? Als de mens inherent tot verval geneigd is… waartoe dienen dan al onze inspanningen? Vreemd genoeg is dit idee van onvermijdelijk verval ergens juist vol compassie, vol zachtheid en optimisme: niemand is volmaakt; we zijn allemaal kwetsbaar en ieder van ons kan ten prooi vallen aan tegenslag; we maken dagelijks allemaal up en downs mee, hoogte- en dieptepunten. Eigenlijk is dit dus juist een heel realistische blik op het leven, één die een heel nieuw perspectief opent. Hij gaat niet uit van een rimpelloze, rechttoe-rechtaan levensloop als de standaard situatie. Hij laat ruimte om, zonder schaamte, fouten te mogen maken, om dingen moeilijk te mogen vinden. Dit bewustzijn verbindt ons als mensen met elkaar. Om die entropie te vertragen, kunnen we op zoek gaan naar factoren en processen die het verval actief tegengaan. We kunnen proactief streven naar dat wat gezondheid (‘saluto-‘) creëert (‘genese’), in plaats van steeds angstvallig van alles te vermijden wat gevaarlijk is en onze gezondheid en ons welzijn zou kunnen bedreigen. De uitdaging, zo zei Antonovsky, ligt in het zo goed mogelijk leren omgaan met wat het leven ons brengt en zorgen dat we tegen een stootje kunnen… of tegen een flinke golf, om het beeld van de rivier vast te houden.

Bij dat alles zag hij gezondheid niet als een dichotomie, een opdeling waarbij je maar in één van twee categorieën kunt vallen, in dit geval ‘gezond’ of ‘niet gezond’. Antonovsky zag een continuüm voor zich, een lijn waarop mensen heen en weer bewegen: soms voelen ze zich beter en gezonder dan op andere momenten. Zelfs als ze door zware periodes gaan, kunnen ze echter nog een zo goed mogelijk welzijn nastreven. Zelfs als alles tegen lijkt te zitten, kunnen mensen bronnen aanboren die licht in de duisternis geven. Zelfs als je doodziek of zwaar getraumatiseerd bent, kunnen troost en geruststelling je lot verzachten.

Wanneer je op deze manier naar gezondheid kijkt, wordt de kernvraag: wat hebben we nodig? Hoe kunnen we zo lang mogelijk genieten van de jaren die ons gegeven zijn? Wat maakt dat we ons goed en gezond voelen en het leven als betekenisvol ervaren, zelfs als er sprake is van ziekte of tegenslag? Het interessante is dat Antonovsky dat niet heel concreet invulde; hij onderkende dat dat per persoon, per context en per levensfase sterk kan verschillen. Wel ontwikkelde hij er een aantal belangrijke ideeën over die wél een tamelijk algemene geldigheid hebben en die in de bovenstaande afbeelding worden genoemd. Zo zien we bij de bovenste blauwe pijl ‘Generalised resistance resources’ (GRR’s) staan, bronnen en hulpmiddelen die je helpen om met stressfactoren om te gaan. Antonovsky omschreef ze als volgt.

Vertaald betekent dit dat bronnen van kracht kunnen worden gevormd door lichamelijke, biochemische, materiële, cognitieve, emotionele, waarden-gerelateerde, interpersoonlijk-relationele, of macro-sociaal-culturele eigenschappen van een persoon, een naaste sociale groep, een specifieke gemeenschap of de samenleving als geheel en dat die effectief zijn voor het vermijden of bestrijden van een grote variëteit aan stressfactoren waarmee je als mens te maken krijgt.
Dat is een mond vol; wat betekent dat concreet? Dat kan betekenen dat je kunt ademhalen, ontspannen, je geest tot rust kunt laten komen en je weer beter kunt voelen, omdat je lichamelijk in staat bent om te sporten of een flinke wandeling te maken, omdat je een fijne buur hebt met wie je even thee kunt gaan drinken, omdat je in een gemeenschap woont waar de sfeer goed en veilig is. Wie over zulke (en nog veel meer) bronnen kan beschikken, is beter in staat om de moed erin te houden als het tegenzit, om de draad weer op te pakken wanneer die je uit handen is geslagen.
Het werk van Antonovsky vraagt ons met nadruk om aandacht te hebben voor de positieve dingen van het leven en die heel bewust op te zoeken, omdat ze ons helpen om door de rivier van het leven te zwemmen – anders gezegd… om veerkracht te ontwikkelen.
Wanneer we dit alles vertalen naar ACEs, kunnen we mooie verbanden zien. We weten op grond van neurofysiologisch onderzoek dat het brein zich vormt en ontwikkelt in reactie op de omgeving – de grotere sociale context die Antonovsky als uitgangspunt nam. We kunnen ons dus inspannen om de samenleving zó in te richten dat we positieve invloeden op die ontwikkeling optimaal waarborgen. Voorbeelden? Goed afgestemde, responsieve volwassenen zijn voor een kind waardevolle, vitale GRR’s. Docenten die de potentie van een kind zien en het kind steunen en aanmoedigen, creëren cognitieve en emotionele GRR’s. Een sociale omgeving die aandacht heeft voor de belangen van kinderen, vormt een kostbare interpersoonlijke en sociaal-culturele GRR. Een natuurlijke omgeving waar mensen op vreedzame wijze samenleven met de natuur, stimuleert (onder andere) de lichamelijke, materiële en gedragsmatige GRR’s.

Volgende week kijken we naar de kern van Antonovsky’s werk: de Sense of Coherence, het vertrouwen dat je binnenwereld en je buitenwereld voorspelbaar en betrouwbaar zijn, dat het op de één of andere manier goedkomt in het leven.