Auteur archief: ACE Aware

De invloed van ACE’s op biologisch normaal slaapgedrag

Geplaatst op door

Af en toe kom je op een nieuwssite of een ouderschapsblog een artikel tegen met een opvallende kop als “Baby’s die niet doorslapen, hebben meer kans op gedragsproblemen op 5-jarige leeftijd” of “Moet je je baby te laten huilen of niet?” De artikelen vervolgen dan met een uitleg over hoe een nieuw onderzoek bepaalde zaken heeft aangetoond.
Een recent voorbeeld is dit artikel, waarin een academische studie wordt besproken waarin de onderzoekers 1679 gezinnen in Finland volgden. Ze concludeerden dat in hun studiepopulatie kortere slaap en slechtere slaapkwaliteit tijdens de kindertijd verband leken te houden met emotionele en gedragssymptomen bij peuters, en deze associaties waren het sterkst voor internaliserende en ontregelingssymptomen.

Het slapen van je kinderen… voor jou als ouder kan dit een behoorlijk ‘hot topic’ zijn. Enerzijds krijg je de culturele boodschap dat slaap kan worden aangeleerd, dat je het moet micromanagen om het op orde te krijgen (met vroege bedtijden en doorslapen). Aan de andere kant voel je de intuïtieve behoefte om te reageren op het huilen van je kind en je kind te kalmeren als het van streek is. Je kunt je gemakkelijk overweldigd voelen door deze gemengde berichten. Ben je ermee geholpen als het slapen van kinderen wordt besproken zonder een definitie van wat biologisch normale slaappatronen zijn? Zou het niet behulpzamer zijn als je het slaapgedrag van je baby zou kunnen vergelijken met de biologische norm?

Hoe definiëren we biologisch normale slaap?

Culturele gewoontes en het duiden van babygedrag veranderen sneller dan de menselijke biologie en fysiologie. Vakgebieden als evolutionaire biologie, sociologie en antropologie proberen te definiëren wat als ‘normaal’ kan worden beschouwd in het slaapgedrag van baby’s. Volgens deze vakgebieden zijn borstvoeding en dicht bij elkaar slapen (cosleeping) biologisch normaal. Net als andere dieren zijn mensen geëvolueerd om te gedijen wanneer ze dicht bij elkaar zijn en wanneer ze sociale banden aangaan met andere leden van hun familie en hun stam. Volwassen (ouderlijke) nabijheid is de belangrijkste manier voor baby’s om zich veilig te voelen en om toxische stress te voorkomen. De ervaring van veilige verbondenheid en erbij horen is erg belangrijk voor baby’s. Ze bevinden zich in een ontwikkelingsfase waarin ze de basis leggen voor hun biopsychosociale gezondheid. Alles wat de volwassenen om hen heen kunnen doen om toxische stress te voorkomen, is van groot belang voor hun latere gezondheid en welzijn en helpt ACE’s en trauma te voorkomen.

Andere vakgebieden, zoals geneeskunde, kindergeneeskunde, psychologie en slaapwetenschap, hebben ook geprobeerd te definiëren hoe slaapgedrag eruit zou ‘moeten’ zien; ze probeerden een definitie van ‘normaal’ te geven en daarmee abnormale situaties op te sporen (slaapstoornissen of suboptimale slaapgewoonten en -routines). Tot de 20e eeuw werd slaap niet als een zorgwekkende kwestie beschouwd. Gezinnen zagen het nachtelijk ontwaken niet als problematisch, of ze wonnen advies in bij de vorige generaties of hun leeftijdsgenoten. Met de verschuiving van de aandacht naar wetenschap en technologie aan het einde van de 19e eeuw, begonnen ‘ouderschapsexperts’ (kinderartsen en verpleegkundigen) ouderhandleidingen te publiceren die ouders adviseerden om zich aan strikte voedings- en slaapschema’s te houden. Tegen de jaren dertig kwam in de psychologie het behaviorisme op en werden kunstvoeding en wiegjes steeds gewoner. Daardoor veranderden de normen over hoe babygedrag eruit zou moeten zien.

Door kinderen die kunstvoeding kregen en in een eigen kamer sliepen als norm te nemen, begonnen wetenschappers het gedrag van die kinderen als het gewenste ideaal te beschrijven. Die gegevens werden telkens opnieuw herhaald door andere onderzoeken die de eerdere publicaties bevestigden. Dit betekent dat de slaap van baby’s decennia lang niet wordt bestudeerd met het oog op de biologische norm (samen slapen en borstvoeding geven), maar met de cultureel gedefinieerde ideeën (alleen slapen en geen borstvoeding geven) als referentiekader.

Met toestemming overgenomen uit ‘Veilig slapen met je baby’ door James McKenna (publicatie Nederlandse vertaling door Marianne Vanderveen-Kolkena bij Uitgeverij Samsara voorjaar 2021)

Een andere moeilijkheid bij het definiëren en meten van wat normaal is ten aanzien van slaap, is de betrouwbaarheid van de vragenlijsten die ouders invullen in onderzoek waarbij een slaapdagboek wordt gevraagd. De problemen met deze methode zijn tweeledig.
Enerzijds beoordelen moeders die borstvoeding geven hun slaap eerder als slechter, terwijl moeders die kunstvoeding geven de neiging hebben om de slaap (kwaliteit en kwantiteit) die ze krijgen te overschatten. Van moeders die coslapen is ook aangetoond dat ze zich meer bewust zijn van het ontwaken van hun kinderen en een soortgelijk patroon volgen.
Anderzijds speelt de cultuur waarin de moeders worden geboren, opgevoed en waarin ze leven een cruciale rol in hoe zij tegen de slaap van baby’s aankijken. Moeders die in de VS en andere westerse landen wonen, zien het apart slapen bijvoorbeeld als een manier om hun kinderen onafhankelijk te maken, terwijl niet-westerse culturen het afgezonderd slapen van baby’s soms juist als abnormaal of zelfs wreed beschouwen. De verschillen tussen wat uiteenlopende groepen mensen als normaal zien in termen van kinderslaap, kunnen daarom aanzienlijk zijn.

Terugkomend op de studie uit Finland zien we een vraag opdoemen: hielden de onderzoekers rekening met het antropologische perspectief en beschouwden ze coslapen en borstvoeding als de norm voor ‘biologisch normaal slaapgedrag’… of hanteerden ze de westerse verwachtingspatronen als de norm?

ACEs als onderdeel van de discussie

Ongunstige ervaringen in de kindertijd (ACE’s) kunnen de slaap op twee manieren beïnvloeden:

  1. Voor volwassenen geldt dat hoe meer ACE’s iemand ervaart, hoe meer slaapproblemen ze kunnen tegenkomen (kortere slaapduur, slechtere slaapkwaliteit), zelfs decennia later. Deze studie toonde bijvoorbeeld aan dat zulke slaapproblemen tot zelfs 50 jaar later kunnen voortduren. In deze literatuurreview werden ACE’s geassocieerd met het ontstaan ​​van slaapstoornissen zoals slaapapneu, slapeloosheid, narcolepsie en meer. Het is aangetoond dat vrouwen die seksueel misbruik hebben overleefd, later in hun leven meer kans hebben op slaapstoornissen.
    Veel van deze slaapstoornissen verkorten de slaapduur en de kwaliteit van de slaap. Als deze mensen ouders worden en hun slaap regelmatig wordt onderbroken omdat ze voor hun baby moeten zorgen, kan hun slaap nog gefragmenteerder worden. Omdat ze zelf slaapproblemen hebben, zullen ze ook eerder aannemen dat de slaap van hun baby problematisch is.
    Er is op dit gebied echter nog weinig onderzoek gedaan; hoewel we weten dat ACE’s sterk gecorreleerd lijken te zijn met slaapproblemen op volwassen leeftijd, hebben we geen onderzoek dat specifiek kijkt naar ACE’s en slaapproblemen bij baby’s. Het is zeer waarschijnlijk dat er een belangrijke rol is weggelegd voor zowel epigenetica als genetica; enkele onderzoekers hebben geprobeerd het verband te vinden tussen slaapstoornissen zoals slapeloosheid en de stressresponsgenen die kunnen worden beïnvloed door tegenslag in de kindertijd.
  2. Kinderen die ACE’s ervaren, kunnen moeite hebben om hun emoties te verwerken, wat later in het leven kan leiden tot angst en depressie. Dit artikel van de American Psychological Association gaat dieper in op deze verbanden.

Om terug te komen op de studie die we eerder noemden: daarin werden slaapstoornissen van ouders, ACE’s of vormen van tegenslag, stress en angst niet meegenomen in de onderzoeksopzet. Zou het kunnen dat deze ouders van wie de kinderen meer slaapproblemen hadden, ouders waren die zelf al met slaapproblemen kampten? Hadden zij zelf enige vorm van misbruik, verwaarlozing of trauma overleefd? Vonden ze het moeilijk om overdag in de zorg voor hun kinderen een stabiele sfeer te bewaren en werkte dit aspect ’s nachts door? Dit zijn enkele vragen die de moeite waard zijn om te stellen wanneer we conclusies willen trekken over de slaap van ouder en kind. De biopsychosociale component speelt mogelijk een grotere rol dan vaak wordt aangenomen.

Wat betekent dit voor jou?

Het is belangrijk om te bedenken dat slaap wordt beïnvloed door veel verschillende biopsychosociale factoren en dat een bepaald vakgebied niet op zichzelf de kinderslaap kan ‘verklaren’ of ‘definiëren’. Door wezenlijk af te wijken van hoe we als mens zijn geëvolueerd, wordt elke definitie van kinderslaap twijfelachtig. Enkele belangrijke punten waar je de volgende keer op kunt letten als je een artikel over kinderslaap tegenkomt op een nieuwssite, een blog of een tijdschrift zijn de volgende:

  1. Het is belangrijk om te definiëren wat we als ‘normaal’ beschouwen als we het hebben over kinderslaap. Wat vergelijken we en waarmee?
  2. Het is belangrijk om te zien of er gebruik is gemaakt van subjectieve rapportage door ouders of dat er een andere, meer objectieve manier was om gegevens te meten.
  3. ACE’s en hun effecten op de ouders of epigenetisch van de ene generatie op de andere worden vaak niet bestudeerd in relatie tot de slaap van baby’s. Dit maakt het moeilijk om erachter te komen of latere gedrags- of andere gezondheidsproblemen verband houden met het slaappatroon van de persoon als kind, of dat die vroege slaappatronen op zichzelf al werden beïnvloed door stressoren in de ouder-kindrelatie.

Het kan heel moeilijk zijn om naar antwoorden op zulke vragen te zoeken wanneer je baby ’s ochtends om 2.00 uur weer wakker is. Aan anderen proberen uit te leggen dat het gedrag van je baby normaal is, in een cultuur die dit als te aanhankelijk of als een ‘slaapprobleem’ beschouwt, kan lichamelijk en geestelijk te veel gevraagd zijn. En natuurlijk kan het voor jou als ouder ook gewoon moeilijk zijn om je uitgeput te voelen omdat je regelmatig nachten hebt met een verstoorde slaap, vooral wanneer je baby huilt en het veel tijd kost om allemaal weer in slaap te vallen. Wees echter gerust dat je instinct om dicht bij je baby te willen blijven nog altijd, ook vandaag de dag, een prachtige manier is om op je baby te reageren; het is een manier die perfect in lijn is met onze menselijke zoogdiererfenis. Probeer om niet alleen naar je baby, maar ook voor jezelf mededogen te hebben, mocht je je in de groep van ouders/verzorgers bevinden die bezig zijn van hun eigen geschiedenis te herstellen.

Het belang van ons taalgebruik

Geplaatst op door

Deze week willen we het hebben over een belangrijk onderwerp, namelijk de manier waarop we taal gebruiken wanneer we bepaalde thema’s bespreken, vooral rond gezondheidskwesties.
Het belang van taal en de invloed ervan op hoe mensen een onderwerp of een concept zien of begrijpen, werd mij voor het eerst op indringende wijze duidelijk via een artikel van Diane Wiessinger, getiteld ‘Watch Your Language’ (‘Let op je woorden’). Jaren later gaf Karleen Gribble een mooie voordracht over het onderwerp. Beide vrouwen spreken over borstvoeding als de biologische norm om baby’s te voeden en over hoe borstvoeding in plaats daarvan vaak wordt omschreven als ‘gezonder’ en ‘risicoverlagend’ en ‘intelligentieverhogend’. Uit het gebruik van deze comparatief (de vergrotende trap) blijkt dat borstvoeding wordt vergeleken met iets anders, wat in plaats daarvan blijkbaar als de norm wordt beschouwd, hoewel niet expliciet. De verborgen norm in dit soort bewoordingen is kunstmatige zuigelingenvoeding. Als we spreken in termen van ‘breast is best’, borstvoeding is de gouden standaard, geeft betere uitkomsten en een betere ontwikkeling… dan impliceren we dat borstvoeding het ideaal is en allerlei extra voordelen biedt. Omdat echter niemand perfect is, is de normale (of de verborgen norm) dan dus kunstmatige zuigelingenvoeding.

Vorig jaar, in augustus 2020, gaf Diane Wiessinger een presentatie waarin ze nog dieper in de materie duikt van het ‘let op je woorden’-idee. Ze legt de basisregels van de wetenschap uit, zoals het verschil tussen de controlegroep en de experimentele groep. De controlegroep is de groep die de normale biologie heeft en waarmee niets wordt gedaan. Die groep is nooit de focus van de studie. De focus ligt altijd op de experimentele groep, de groep die een interventie krijgt, iets heeft laten doen of gebeuren, en dan een variatie laat zien, een afwijking van de norm van de controlegroep. Wanneer we de variatie statistisch beschrijven, wordt het gebruik van de verkeerde norm zeer problematisch. Kijk maar eens naar de afbeelding hieronder.

Als we zeggen dat gezonde gewoontes het risico op iets met 50% verminderen, dan zeggen we in feite dat ongezonde gewoontes het risico daarop met 100% verhogen! Met andere woorden: de cijfers die met de boodschap aan de lezer of luisteraar worden overgebracht, zijn afhankelijk van welke norm we hanteren. Onderzoekers, beleidsmakers en zorgverleners proberen waarschijnlijk niet bewust een bedrieglijk beeld te geven van bepaalde risico’s, maar toch kan dat onjuiste beeld het gevolg zijn van het taalgebruik. Dit maakt geïnformeerde besluitvorming tot een zeer moeilijk proces. Op een bepaalde manier formuleren heeft dus bepaalde mechanismen tot gevolg en die vereisen een gedegen filosofische en ethische beschouwing aangaande de vraag wat we op een bepaald gebied als de norm zien en hoe we daar vervolgens over spreken.

In deze context is het interessant om te kijken hoe we praten over ongunstige ervaringen in de kindertijd en over trauma in het algemeen. Als we zeggen dat veilige gehechtheid het risico op probleemgedrag verkleint, hebben we onveilige gehechtheid als onze verborgen norm. Als we zeggen dat goede coregulatie de kans op een toxische stressreactie verkleint, hebben we een gebrek aan goede coregulatie als onze verborgen norm. Als we zeggen dat mededogen empathie en veerkracht vergroot, hebben we hun afwezigheid als onze verborgen norm.

Hoe komt het dat we vaak de neiging hebben om zulke bewoordingen te gebruiken…? Het heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat andersom formuleren als erg ongemakkelijk kan worden ervaren. Zeggen dat een kille benadering (of gebrek aan mededogen) de ontwikkeling van empathie en veerkracht in gevaar brengt, kan heel confronterend aanvoelen. Het geeft aan waar we tekortschieten en wat de nare gevolgen daarvan kunnen zijn. Als we het zo omschrijven, is de kans veel groter dat we aansprakelijk worden gesteld, waardoor onze verantwoordelijkheid zichtbaar wordt en waarschijnlijk ook de status quo van culturele praktijken en machtsverhoudingen wordt opgeschud.

Met betrekking tot ongunstige ervaringen in de kindertijd (of ACE’s), zouden we een denkoefening kunnen doen om tot een ​​biologische norm te komen. Wanneer we onveilige hechting, onvoldoende coregulatie en gebrek aan mededogen als de (verborgen) norm nemen, creëren we een behoorlijk trieste visie op normale menselijke eigenschappen. Zoals het gezegde luidt: ‘Humans are hardwired for connection.’ Mensenbaby’s komen op de wereld met een prosociale houding: ze zoeken actief naar positieve relaties met anderen. Het is hun aangeboren neiging; alleen zo kunnen ze overleven. Het is via sociale verbinding dat ze zich ontwikkelen van gezonde baby’s tot gezonde kinderen en volwassenen. Gedurende de hele evolutionaire geschiedenis van de mensheid hebben mensen het overleefd omdat ze elkaar veiligheid konden bieden door middel van nauwe banden, zinvolle relaties met zorgzame anderen, en dus een gevoel van verbondenheid en een doel in het leven. Zonder dit alles kunnen mensen niet overleven, laat staan ​​gedijen. Wederkerigheid is de ‘sociale lijm’ van de samenleving. Op basis van onze zoogdier-erfenis kunnen we daarom gerust zeggen dat verbinding en een veilig gevoel de norm zijn voor overleving en gezonde sociale relaties binnen gemeenschappen.

Dit betekent dat als we een boodschap willen overbrengen over gezondheidsrisico’s, we dus het risico van *gebrek* aan gezonde sociale relaties moeten noemen. En als we merken dat uiteenlopende vormen van structureel geweld, zoals armoede, racisme en andere ongelijkheid een rijke relatieopbouw in gevaar brengen, moeten we die verschijnselen bestempelen als risicofactoren of sociale determinanten van een slechte gezondheid. Hoe confronterend dit ook moge klinken… door het op deze manier te formuleren, voorkomen we het oneerlijke, onethische verbergen van de verkeerde norm in termen als ‘voordelen’ en ‘winst’ van het tegenovergestelde. Ethische, wetenschappelijk verantwoorde bewoordingen (focus op impact van interventie/experiment) kunnen ons als samenleving helpen om beter te begrijpen waartegen we in opstand moeten opkomen en wat verandering behoeft. De grondregel in de gezondheidszorg is immers ‘Ten eerste/in ieder geval, geen kwaad doen’, of oorspronkelijk: ‘Primum non nocere’. Benoemen wat schadelijk is, vergemakkelijkt de aanpak ervan. Het schadelijke niet benoemen is een onethische, bedrieglijke vorm van achterhouden van informatie. Toxische stress of te veel werkuren of het laten huilen van baby’s aanduiden als risicofactoren, wijst ons in de richting van hoe we het risico kunnen wegnemen of verminderen. Verschillende gewoontes vergelijken in wetenschappelijk onderzoek of in beleidssettings is uiteraard noodzakelijk om te achterhalen waar zich de risico’s bevinden. Aan de andere kant zouden we in gesprekken met elkaar in andere sociale omgevingen kunnen besluiten om helemaal niet te vergelijken. Zoals de afbeelding laat zien, kunnen we ervoor kiezen om een concept weer te geven door te beschrijven, niet door te vergelijken. Zo’n benadering kan helpen om ons meer bewust te worden van het feit dat het leven geen wedstrijd is, waarbij alles constant wordt vergeleken met iets of iemand anders die beter of slechter is. Het helpt polarisatie te voorkomen en kan het gemakkelijker maken om een proces als een continuüm te zien in plaats van als een zwartwitte ‘het-één-of-het-ander’-categorie.

Het punt moge duidelijk zijn: telkens als we een vergrotende trap hanteren in ons spraakgebruik, hebben we bewust of onbewust besloten wat onze norm is, ons referentiepunt, de standaardwaarde. Welke situatie, welk gedrag beschouwen we als de norm? Wat zien we als de essentie van onderlinge menselijke verbinding? Het kan heel verhelderend zijn hierover na te denken en om, als we dan al een norm moeten kiezen, dit bewust en zorgvuldig te doen. Zoals Diane zegt: ‘Alles verandert als we de norm veranderen’, inclusief hoe media berichten over gezondheidsrisico’s. Om consequent een gerechtvaardigde norm te hanteren in ons taalgebruik, kan een uitdaging zijn, maar het kan zeker worden aangeleerd. Waarom zouden we dat proberen? Omdat, zoals we van Diane Wiessinger leerden, onze woorden ertoe doen en het motto ‘Let op je woorden’ aandacht verdient!

Professionals en ACE-bewustzijn; Aflevering 3 – Deze keer: Carla Brok, Deel 4 (slot)

Geplaatst op door

Afgelopen week keken we met sociaal psychiatrisch verpleegkundige Carla Brok naar het belang van het kijken naar de context. In feite is dit de biospychosociale benadering die we al vaker hebben besproken, een benadering die onderkent dat het lichamelijke, het geestelijke en het sociale elkaar onderling voortdurend beïnvloeden. Deze week komt aan bod hoe passie voor je werk je manier van werken helpt vormgeven.

Ik vertel over iemand die op een buitenlandse camping een grapje maakte over een afspraak met een collega tijdens mijn vakantie: “Ah well, vocation… vacation… it’s all the same if you love your work!” Werken vanuit ‘vocation’, vanuit roeping, voelt vaak niet als werk, maar simpelweg als passie en als het op gang houden van de stroom der dingen. Dat is een prachtige manier om je werk te kunnen invullen. Het idee van roeping en passie doet Carla denken aan een heel bijzondere situatie die ze onlangs begeleidde en waarbij het uiterst opmerkelijke gedrag van het kind op zeer ernstige problemen bleek te duiden en bij dieper navragen mede bleek te worden veroorzaakt door ernstig trauma bij één van de ouders. Wanneer ze alleen naar de ‘buitenkant’ en de oppervlakkige signalen zou hebben gekeken, zou ze een totaal andere conclusie hebben getrokken dan waar haar intuïtie haar nu toe bracht: ‘Hier is veel meer aan de hand en het is echt heel ernstig’.

Er moest uiteindelijk grootschalig worden ingegrepen en Carla stak er veel tijd in, want het verhaal dat ze te horen kreeg, vervulde haar met mededogen voor het trauma van de ouder. “Dat zijn moeilijke situaties en het vergt moed om te durven zien wat er werkelijk speelt”, zegt ze bedachtzaam, “en als je met oprechte nieuwsgierigheid kunt kijken door de ogen van het kind, dan kun je compassie voelen, zonder de behoefte schuld en schaamte te benadrukken. Tegelijkertijd kun je onderkennen dat bepaalde manieren waarop we de samenleving inrichten, tot machtsverschillen leiden waaruit voor het kind schade voortvloeit. Wat de ene ouder deed… dat deugde echt niet, maar ik slaagde erin mijn oprechte interesse voor het levensverhaal te behouden. Ik accepteer niet zomaar alles; in feite denk ik zelfs dat ik vrij weinig accepteer, maar ik mag met het stijgen der jaren wel steeds meer zachtheid inbrengen en dat is voor alle partijen winst. Milder en zachter worden zie ik als de opdracht die hoort bij het klimmen der jaren.” Ik denk hardop na en vraag me af of het misschien zo is dat als je meer zachtheid inbrengt, er minder defensief gedrag bij de ander ontstaat en je daardoor moeilijke zaken veel beter kunt bespreken, zonder de noodzaak tot een normatief oordeel. Schuld en schaamte werken zó verlammend… daar kan een mens bijna niet naar kijken. Blijven die achterwege, dan ontstaat er een gevoel van veiligheid en is er reflectie mogelijk, die het pad baant naar groei en ontwikkeling.

We verbreden ons gesprek en gaan van Carla’s ervaringen met individuele gezinnen naar de vraag hoe zij de aandacht voor de vroege kindertijd in de Nederlandse gezondheidszorg ziet. “Dat hangt van het perspectief af; de aandacht heeft zich enorm ontwikkeld sinds ik begon met werken, maar tegelijkertijd vind ik dat het nog lang en lang niet voldoende is. Ik vind dat er nog veel te normatief wordt gedacht over hoe je met een baby zou moeten omgaan. Voeden en slapen, dragen en fietsen, fles of borst, speelgoed, luiers, hoe een baby of een moeder zich moet gedragen… iedereen vindt overal iets van en heeft er een oordeel over. Hoe helpend is dat voor ouders?” Ik leg mijn aarzeling voor en zeg dat ik een spanningsveld zie. We hebben in de laatste decennia veel inzichten verworven en geleerd dat het belangrijk is om meer door de ogen van het kind te kijken.  Op basis van de biologische blauwdruk weten we bovendien dat sommige biologische setpoints later maar moeilijk bij te sturen zijn. Dit betekent dat er dan toch wel praktijken zijn die beter of juist minder goed zijn. Je kind slaan lijkt dan toch niet zo’n goed idee, om maar iets te noemen, al is dat een normatief oordeel. Daar kan Carla zich vinden: “Oh ja, zeker; opvoeding is bepaald niet triviaal. Als iemand zegt ‘We slaan niet zo vaak’… dan gaan mijn alarmbellen af en dan reflecteer ik op de vraag hoe ik daar zonder oordeel op kan reageren, want ik wil het verhaal horen. Het ouderlijk gedrag doet zich immers ook voor als ik er niet bij ben, dus de ouder heeft dan niks aan mijn normen, terwijl ik tegelijkertijd wél wil zorgen dat de situatie voor het kind verbetert. Als ouders denken dat slaan een oplossing is voor problemen, dan is de kans groot dat er nog veel meer dingen zijn die niet goed verlopen.”

Carla is van mening dat wetenschappelijke inzichten nog volstrekt onvoldoende worden geïntegreerd. in de praktijk. De huidige (COVID-gerelateerde) verschraling van de perinatale zorg daar ook niet positief aan bijdraagt. Ze probeert daar tussendoor te laveren: “Het is mijn verantwoordelijkheid hoe ik mijn zorgschema indeel en hoe laat en op welke dagen ik werk. Sommige problemen zijn van een andere orde, van een ander belang, en ik laat het dienen van het gezinsbelang niet door een ander bepalen. Daar ben ik te eigenwijs voor.” Dat klinkt als ‘daring leadership’, om met Brené Brown te spreken, als een welbewuste keuze om continuïteit van zorg te waarborgen vanuit een diep gevoelde beroepsethiek. Dat vergt moed; dat vergt de bereidheid om je nek uit te steken en daar tijd voor vrij te maken, iets wat past bij Carla’s eerder genoemde levensfase van generativiteit: het overdragen van wijsheid aan de nieuwe generatie. “En ik vind ook”, vervolgt ze, “dat er in de opleidingen voor dit werkveld nog altijd veel te weinig aandacht is voor het feit dat de relatie tussen ouders en kinderen altijd wederzijds wordt beïnvloed. Het is van groot belang is dat het kind daarin wordt gehoord en gezien. Dat vergt soms dat er wordt gedacht en gehandeld buiten de lijntjes die nu nog vaak worden getrokken in opleidingen en praktijkvoering. Begeleiding en onderwijs aan jonge kinderen zijn zó belangrijk; we zouden dat als samenleving veel beter moeten belonen. Er kan in die vroege fases al zóveel misgaan, maar er kan ook waanzinnig veel góed gaan, als we maar zorgen dat de beroepskrachten goed zijn opgeleid en de signalen die kinderen afgeven, kunnen zien en kunnen duiden. Je hebt als professional de ‘voeding’ van het kind, het verhaal van het kind, nodig om te kunnen bepalen hoe je verder kunt gaan in een moeilijke situatie. Ik kan min of meer in paniek raken als ik het kind niet kan ‘vertalen’, als ik de signalen van het kind niet kan opvangen. Ik heb die nodig en ze vormen de basis voor hoe ik met de ouders in contact probeer te blijven, zodat zij en ik het kind kunnen geven waarom het vraagt en waarop het recht heeft.”

We praten over hoe moeilijk het kan zijn om een basale vaardigheid te ontwikkelen perspectief te blijven zien; daarvoor is niet alleen compassie naar de ander, maar zeker ook naar jezelf nodig – je moet immers niet opbranden als gevolg van teleurstelling over alles wat je niet kunt veranderen. Carla: “Ik ervaar het als heel belangrijk om mijn eigen sociale leven goed op orde te houden, want dat is de bron waaruit ik put en waaraan ik me kan opladen als het werk veel van me vraagt en ik veel verdrietige situaties tegenkom. Mindfulness helpt me daarbij, net als vertrouwen op mijn intuïtieve waarnemingen en mijn aloude neiging om wat verder te kijken dan wat direct waarneembaar is. Daar blijf ik eigenlijk aan werken, aan die vaardigheden, want die heb je echt nodig. Dat gaat me beter af naarmate ik ouder word. Ik beweeg mee met wat de verschillende levensfases van me vragen en die hebben allemaal andere accenten waar het zingeving betreft. En om het leven als zinvol te blijven ervaren, heb je het nodig dat je met andere dierbaren kunt coreguleren, zodat je je balans hervindt als je die even kwijt bent. Wandelen met een vriendin, even theedrinken met iemand, je verhaal kunnen doen voor een aandachtige luisteraar… dat zijn heel kostbare ervaringen in het leven.”

Vanwege een andere afspraak moeten we afronden, maar we stellen vast dat we met gemak nog meer thema’s hadden kunnen uitdiepen. Ik dank Carla voor haar tijd en haar openheid; ik zeg dat ik heel veel mooie dingen heb gehoord en dat ik ernaar uitkijk haar verhaal uit te werken!

Professionals en ACE-bewustzijn; Aflevering 3 – Deze keer: Carla Brok, Deel 3

Geplaatst op door

Afgelopen week bespraken we met sociaalpsychiatrisch verpleegkundige Carla Brok de rol van de zorgverlener in het duiden van problemen in gezinnen en hoe daarbij de levensfase van de zorgverlener zelf een grote rol kan spelen. Vandaag komt het belang van de totale context aan bod.

Carla vertelt over een heel recente ervaring met een cliënt, waarbij het kind als ‘deugniet’ werd gezien, waarna vaak het idee ontstaat dat er aan het kind moet worden gesleuteld. “Het is vaak gemakkelijker om je eigen gedachtes te projecteren op wat je cliënt bij je neerlegt dan om werkelijk zonder oordeel te kijken; ik ga daar na al die jaren soms ook nog de fout mee in. Het is heel moeilijk om die stap terug te doen en alléén maar te kijken, zonder oordeel. Dat probeer ik ook de jongere collega’s mee te geven en ik ben daar heel open en direct in. Het is mooi om te merken dat sommigen dan toch steeds weer bij je terugkomen, precies omdat je een andere benadering kiest dan de gangbare.” Ik zeg dat me dat een heel mooi compliment lijkt om te krijgen, het feit dat mensen terugkomen. Carla glimlacht: “Ja, dat is wel waar… Het grappige is dat ik echt stevig de diepte in ga en flink wat van mensen vraag, maar dat ik desondanks veel minder streng voor mensen ben dan ze vaak voor zichzelf zijn. We maken allemaal fouten en dat voelt vaak beroerd, maar léér ervan en neem het mee op je verdere pad. Mensen weten vaak zelf wel dat ze fout zaten; dat hoef je er niet nog een keer in te wrijven. Dat helpt het leerproces niet, terwijl dát juist is waarom het gaat: het proces. De psychotherapeutische gemeenschappen waar ik vroeger werkte… daarin stond het groepsproces centraal. Nu is dat er allemaal uit, want het duurt te lang en het is te duur. Nu heeft cognitieve gedragstherapie vaak de overhand, want dat lijkt goedkoper en effectiever, maar of dat ook zo is…?”

Ze geeft aan dat de methodiek vaak op de eerste plaats komt in plaats van het menselijke verhaal. We spreken over Evidence-Based Medicine, en hoe grondlegger David Sackett juist heel veel nadruk legde op de context, op het verhaal van de mens achter het ziektebeeld (en van de professional achter de wijze van behandelen). “Precies”, zegt Carla, “want het gaat om de nieuwsgierigheid naar die context. Mijn nieuwsgierigheid van vroeger heeft me gebracht waar ik nu ben; als ik me had geconformeerd of ervan uit was gegaan dat bepaalde vragen nu eenmaal onbeantwoord blijven als het om gezondheid gaat… dan had ik nooit bereikt wat ik heb bereikt. Nieuwsgierig blijven is de enige manier om verder te komen.” We plaatsen dit in de context van een benadering die in opkomst is: niet ‘Wat is er met je aan de hand?’, moet de vraag zijn, maar ‘Wat is er met je gebeurd?’, niet ‘Wat is het probleem?’, maar ‘Wat is het verhaal?’ Daarmee kun je mensen uitnodigen om hun eigen geschiedenis te duiden en betekenis te geven aan wat hen is overkomen, welke keuzes ze hebben gemaakt en hoe die hun tot nut hebben gestrekt. “Kinderen krijgen te allen tijde op de één of andere manier het verhaal van de ouder mee. Ik zie het als mijn taak om volwassenen gevoelig te maken voor de kinderen, zodat ze zien dat het kind zich op meerdere manieren aanpast opdat het met het leed van de ouder kan omgaan. Het kind verdient erkenning voor waar het mee te dealen heeft. Via een gezamenlijke inspanning kunnen we dan proberen de kinderen in ieder geval deels te vrijwaren van de negatieve gevolgen van dat ouderlijke verhaal.”

Ik vraag Carla wat voor haar in haar werk het meest opmerkelijke of inspirerende of motiverende is. “Ik ben geen protocollair denker, dus wat ik doe bij ouders en kinderen is eigenlijk gewoon vragen: ‘Wat kan ik voor je doen?’ Te zien wat je teweeg kunt brengen, als je je volle aandacht geeft en mensen laat praten over hun levensverhaal, over de invloed van gebeurtenissen… dat vind ik prachtig! Daarbij gaat het vaak om het zichtbaar maken van toxische stress. Onlangs was er weer een situatie met een ‘huilbaby’… wat dat dan ook moge zijn…” Ze trekt een moeilijk gezicht en ik vraag hoe ze naar dat label kijkt: “In mijn hoofd plakt het niet. Ik zou niet weten wat dat is, een ‘huilbaby’. Maar goed, het is wél wat ik geregeld te horen krijg, terwijl het vaak vooral om de ouderlijke perceptie gaat, die gestuurd wordt door maatschappelijke conventies en convicties, niet eens altijd om het daadwerkelijke gedrag van de baby. Als je met collega-zorgverleners in gesprek gaat over wat zo’n gezin nodig heeft, komen toch nog vaak weer de ‘reinheid, rust en regelmaat’ ter tafel. Ik kan daar niet mee overweg, met die begrippen, maar je moet elkaar dan toch eerst ergens in het midden ontmoeten en een vorm vinden om gezamenlijk het gezin optimaal te begeleiden. Daarbij zijn de wensen en behoeften van het gezin natuurlijk leidend, maar als je met twee verschillende zorgverleners tegelijk op huisbezoek bent en je hebt allebei een andere visie op wat vooral ook de baby nodig heeft, dan kan dat heel ingewikkeld zijn. Als ik dan de ouder kan laten kijken naar wat de baby laat zien, precies zoals ik dat bij intervisie doe, en aan de ouder kan vragen wat dat oproept, welk gevoel dat geeft en waar in het lichaam dat gevoel wordt waargenomen… dan gebeuren er vaak de mooiste dingen. Heel bijzonder, want blijkbaar kun je op die manier de ouderlijke wijsheid aanspreken, terwijl ik in mijn beleving helemaal niet van die wijze dingen zeg!”

We lachen samen hardop en ik spreek het vermoeden uit dat in die context heel haar wezen gewoon iets uitstraalt waardoor dingen weer gaan stromen, de verbinding terugkeert en een kindje zich aan de slaap kan overgeven, bijvoorbeeld. “Het is pijnlijk om te ervaren hoe ouders toch vaak nog willen dat hun baby niet huilt, terwijl de onrust die de aanleiding vormt voor dat huilen, niet is opgelost. Ik raak daarvan met mijn leeftijd en ervaring niet in paniek, maar blijf emotioneel beschikbaar, voor de ouder én voor de baby. In de samenleving proberen we emoties en tranen vaak te negeren en te verbergen en we geven ze niet de aandacht die ze verdienen. Dat is vreemd, want het is de bedóeling dat we ontregeld raken door het huilen van de ander, zeker van een baby! De boodschap van dat huilen is: ‘IK BESPEUR GEVAAAARRRR! Ik voel me heel onzeker!’ Dat los je niet op met rust en regelmaat! Wat wél kan helpen, is de baby gaan dragen. Dan ontstaat er vaak veel meer ontspanning en krijgt het huilen een andere toon. Dat wat je ziet als je dingen uitprobeert, kan helpen om je op een spoor te zetten. Dat is je feedback; dat is wat er gebeurt in de unieke relatie tussen ouder en kind. Ik mag daar met respect getuige van zijn en ik mag de ouders bekrachtigen in hun vaardigheden van kijken en leren duiden.”

Carla zegt vervolgens dat ouders vaak geen adviezen willen, maar respect voor de relatie. “Alles wat er gebeurt tussen hen, is communicatie; dat is mijn basale uitgangspunt en dat kleurt mijn grondhouding. Ik vind het dan heel pijnlijk als ik zie dat bepaalde protocollen worden afgewerkt waarin het respect voor die relatie en voor de stapjes die worden gezet, ontbreekt. Niet altijd kan ik ervoor zorgen dat een andere zorgverlener omwille van het kindbelang zo’n protocol terzijde schuift en dat breekt mijn hart. Het enige wat ik in zo’n geval kan doen, is de ouders alert maken op wat het met hen doet als het kindbelang niet voorop staat. Ik hoop dan dat ze de moed ontwikkelen om het op te nemen voor hun kind en tegen zulke praktijken in te gaan, maar dat is soms gewoon te hoog gegrepen, als ouders nog met veel problemen worstelen. Wat ik dan kan doen, is zorgen dat ik de relatie met de cliënt goed onderhoud, zodat ik die weer kan opzoeken en kan blijven begeleiden. Ook de relatie met zo’n zorgverlener is belangrijk, want ik hoop dat ik er in een volgende situatie dan sneller bij kan zijn en dat ik andere perspectieven in overweging kan geven. Continuïteit en generativiteit zijn belangrijke aspecten daarin; dat ik vrij mijn werk kan indelen, scheelt enorm in hoe effectief ik kan zijn.”

Volgende week kijken we naar Carla’s ideeën over hoe passie voor je werk je manier van werken beïnvloedt en naar haar visie op de mate waarin bepaalde inzichten worden toegepast in de jeugdgezondheidszorg.

Professionals en ACE-bewustzijn; Aflevering 3 – Deze keer: Carla Brok, Deel 2

Geplaatst op door

Vorige week kregen we een eerste inkijkje in het werk van Sociaal-Psychiatrisch Verpleegkundige Carla Brok. Vandaag komt onder andere aan bod wat zij als de essentie van haar werk ervaart.

We eindigden vorige week met haar uitspraak dat ze het gevoel heeft dat ze het haar ouders als kind niet gemakkelijk maakte. Dit is een opmerking die veel kinderen maken als ze op volwassen leeftijd terugkijken op hun kindertijd. Andere variaties zijn: ‘Ik kreeg geregeld op mijn donder, maar ik maakte het er ook wel naar’ of ‘Mijn ouders hadden de handen soms wel wat los zitten, maar dat was ook geen wonder, want ik was soms niet te harden, dus ik snap het wel.’ Ik blijf het moeilijk vinden om naar dit soort kwalificaties te luisteren en me er gedachten over te vormen. Wat kunnen we eruit afleiden, als een kind het vroegere eigen gedrag op deze wijze duidt…? Als het met dit idee de wereld in is gestapt, op welke wijze heeft dat dan het zelfbeeld beïnvloed en wat zijn daarvan de gevolgen voor het persoonlijk functioneren?
Ik kijk Carla aan en zeg zacht en met een glimlach: “… maar zij maakten het jou ook niet gemakkelijk, hè?” Daar kan ze zich wel in vinden: “Nee! Nee, nee, zeker niet… Daar zijn allerlei patronen ontstaan die zich later ook nog wel hebben herhaald, maar waarop ik toen inmiddels alerter was en waarmee ik beter kon omgaan. Ik ben iemand die trouw aan zichzelf wil blijven en er zijn veel dingen waarin ik niet bereid ben compromissen te sluiten. Dat ik voor mijn opleiding al zo vroeg uit huis was, hielp daar zeker bij.”

Toch kijkt ze soms met gemengde gevoelens terug op die opleidingstijd; als ze anderen vertelt over wat ze eind jaren 70 meemaakte in de psychiatrie, krijgen die soms kramp in hun buik van de heftigheid van waarmee ze te maken had: de rauwe zelfkant van het leven, die veerkracht en vaardigheid vraagt die je op je 17e eigenlijk nog niet hebt kunnen opbouwen. “Ik gun dat niemand; dit moeten we als samenleving niet van jonge mensen verwachten, want dat kan gemakkelijk traumatisch zijn voor iedereen die erbij staat en ernaar kijkt en zich afvraagt: ‘Wat zijn we hier eigenlijk aan het doen?’ Ik heb veel geleerd en daar ben ik dankbaar voor, maar dat had ook op een andere, meer barmhartige manier gekund…” Carla vertelt over de verschillende psychiatrische stromingen door de decennia heen, hoe die veranderden van veel naar bijna geen medicatie, van dwang naar de antipsychiatrie (waarin het idee heerste dat het medische model veel te veel focust op ‘afwijkend gedrag’ en te stigmatiserend is en meer ruimte zou moeten bieden voor de ‘niet-gemiddelde’ mens), en van verpleging naar sociotherapie.

Sinds een tijd werkt Carla nu in de ambulante, specialistische GGZ met ouders en jonge kinderen en ik vraag hoe ze de essentie van haar werk zou omschrijven. Ze vertelt dat ze nu meer betrokken is bij beleidsontwikkeling en hoe alles georganiseerd zou moeten worden. “Daarbij richt ik me specifiek op hoe de zorg is geregeld voor ouders en kinderen. Kinderen hebben altijd direct mijn aandacht en vanuit hun perspectief kijk ik naar de volwassene.” Als ik laat zien dat ik verrast ben, geeft ze toe dat zo’n visie inderdaad nog lang niet overal de standaard is. Ze denkt nog wat na en vervolgt: “Ik zit zelf denk ik in een andere fase van mijn leven; ik zit nu in de fase van generativiteit, in de fase van mijn leven dat de nadruk ligt op delen en zo voelt dat ook. Wat ik mag doorgeven is onder andere die wijsheid van… ‘jongens, we moeten meer gericht zijn op de kinderen en door de ogen van de kinderen de wereld bezien en dat wat we als volwassenen doen’. Dat is mijn drive.” Ze lacht en zegt dat dit de kortste omschrijving is van wat ze aan het doen is en wat ze te doen heeft, zodat de jongeren de door ouderen opgedane wijsheid kunnen meenemen op hun levensreis.

Ik geef aan dat ik de term ‘generativiteit’ niet ken en Carla legt uit dat dat een begrip is uit de stadia van persoonlijkheidsontwikkeling van psychoanalyticus Erik Erikson. Het is de fase waarin je opgedane levenswijsheid doorgeeft aan de jongere generatie, als je nalatenschap. Je kunt het zien als een levensopdracht die past bij de latere levensfase: “Bij ouders met wie ik werk, voelde ik me eerder vaak een mede-ouder; nu zien mijn cliënten mij als een grootouder en dat is prima.”
Ze vertelt hoe het daarbij van pas komt dat ze ooit werd getraind om altijd naar de relatie te kijken: “Wat ik zie, is een weerspiegeling van wat er achter het gedrag zit en zo kan ik het kind al bijna lezen aan de hand van het verhaal van de ouder.”

Nu raakt ze in haar element en ze vertelt geestdriftig over hoe ze via intervisie collega’s ondersteunt, over de levensverhalen die soms zo schrijnend zijn, over de onzichtbare pijn die schuilgaat onder ‘ontoelaatbaar’ ouderlijk en ook kindgedrag. Ze vertelt over hoe ouders soms een beeld van hun kind hebben dat nadelig is voor het kind en dat ook niet overeenstemt met wat zij als professional ziet bij een gedetailleerde observatie. Dat kan tot pijnlijke situaties leiden, waarin er vanuit de professional echt acties moeten worden ingezet die voorkomen dat het ouderlijk trauma ertoe leidt dat een jong kind opgroeit met een gebrek aan continuïteit in de ouderschapsstijl en een gedesorganiseerde hechtingsstijl ontwikkelt. Dat is moeilijk, juist omdat Carla er altijd naar streeft ouders en kind niet van elkaar te scheiden. Ter bescherming van het kind moet ze soms echter werkelijk stelling nemen, bijvoorbeeld wanneer wederzijds respect en plezier afwezig lijken te zijn in de relatie. Ze ervaart micro-observaties (het uitgebreid terugkijken en bespreken van op beeld vastgelegde interacties)  daarbij als een heel waardevol instrument. Deze methode stelt haar in staat om via supervisie een behandelaar te begeleiden en om heel precies te kijken naar wat er waar te nemen valt in de interactie en relatievorming tussen ouder en kind. Wordt het kind door de ouder echt gezien? Worden lichaamsbewegingen en oogcontact goed geduid? Ziet de ouder het, als het kind het contact ontwijkt of zich eraan onttrekt of niet werkelijk opgaat in de relatie? Wat ziet de behandelend professional en tot welke conclusies leidt dat? Gaan die echt over wat er te observeren valt of hebben die te maken met eigen opvattingen en eigen angsten, met het verhaal dat we onszelf vertellen wanneer we onszelf of de ander niet goed begrijpen? Kan de professional reflecteren op de eigen ervaringen of gevoelens en hoe die de duiding van het ouderlijk gedrag kleuren? Dat zijn intense en moeilijke en vaak ongemakkelijke vragen over het eigen denkpatroon, over wat we denken dat de ander denkt, over wat volwassenen denken over de baby of het kind.

Carla: “Het is heel belangrijk om eerst écht zonder oordeel de lichaamstaal goed in beeld te brengen. Een bloot kindje dat op de eigen handjes zuigt of in het eigen kruis friemelt, is bezig met zelfregulatie. Als een ouder dat niet begrijpt en, bijvoorbeeld als gevolg van een bepaald normbesef, alleen dat gedrag corrigeert, maar de onderliggende behoefte niet ziet, leidt dat meestal tot onvoldoende coregulatie tussen ouder en kind.” Ze licht toe dat het dan belangrijk is om te onderzoeken of de ouder kan mentaliseren, zich in het kind kan verplaatsen, kan leren zien wat er in de baby omgaat. “Een kind dat wegkijkt, vraagt met zijn lijfje: ‘Mam, wat ben je eigenlijk aan het doen?’ of ‘Zie je dat ik er even niet ben?’ Als je een stap terug doet en alléén naar de baby kijkt… wat zie je, wat voel je, wat denk je dan? Ik moedig ook jonge collega’s echt aan: ‘Blijf kijken naar de baby en blijf in contact met de ouders. Help hen bij het duiden van wat er te zien is, want als jij het niet doet, als jij de emoties, gevoelens en gedachtes geen ruimte geeft, hoe moet deze unieke relatie zich dan herstellen als ouder en kind zo worstelen om elkaar te begrijpen?’ Dat is waarom het gaat, niet om de normatieve oordelen of de denkpatronen van de zorgverlener.”

Volgende week kijken we naar het belang van het meewegen van de volledige context om een zorgvuldige inschatting te kunnen maken van wat er met een kind of in een gezin aan de hand is.